Анафилаксии у хорька после вакцинации

Жесткова Г. М., ветеринарный врач, Ветеринарная клиника доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург.

Анафилаксия представляет собой угрожающий жизни синдром гиперчувствительности, вызванный внезапным высвобождением медиаторов, полученных из тучных клеток и базофилов в кровообращение. Продукты и лекарства вызывают большинство случаев анафилаксии, для которой можно определить причину, но практически любой агент, способный прямо или косвенно активировать тучные клетки или базофилы, может вызвать этот синдром ¹.

Чем быстрее развивается анафилаксия, тем более вероятно, что реакция будет серьезной и опасной для жизни ². Однако анафилаксию часто недооценивают и проводят недостаточно интенсивную терапию. Диагностика анафилаксии и контроль состояния являются сложными, поскольку анафилактическая реакция часто бывает неожиданной. Кроме того, нет единого лабораторного теста для диагностики анафилаксии в обычной клинической практике.

Большинство эпизодов анафилаксии запускаются с помощью иммунологического механизма, включающего иммуноглобулин E (IgE), который приводит к активации тучных клеток и базофилов и последующему высвобождению медиаторов воспаления, таких как гистамин, лейкотриены, триптазы и простагландины.

Сопутствующие заболевания и одновременное применения лекарственных средств могут также влиять на тяжесть анафилактических реакций у пациента (например, у пациентов с астмой и сердечно-сосудистыми заболеваниями чаще будет неблагоприятный прогноз при анафилаксии). Параллельное введение бета-блокаторов может влиять на способность реагировать на адреналин - первую линию лечения анафилаксии. Кроме того, применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина (АРБ) может влиять на компенсаторный физиологический ответ пациента на анафилаксию, приводя к более тяжелым реакциям

Поскольку анафилаксия является обобщенной реакцией, можно наблюдать широкий спектр клинических признаков и симптомов, связанных с кожей, желудочно-кишечным трактом, дыхательными путями и сердечно-сосудистой системой.

Симптомы:

1. Кожа и слизистые оболочки: отек, зуд, гиперемия.

2. Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, диарея, абдоминальные боли.

3. Дыхательная система: заложенность нома, чихание, кашель, отек гортани, бронхоспазм, боль в груди, одышка.

4. Центральная нервная система: спутанность сознания.

5. Сердечно-сосудистая система: гипотония, тахикардия, обморок

Диагностика анафилаксии 

Диагноз ставится на основании симптомов и анамнеза. Болезнь возникла внезапно (от нескольких минут до нескольких часов). Наблюдаются изменения кожи, слизистой оболочки (например, зуд, отек губ, языка). Присутствует по меньшей мере один из следующих симптомов: респираторные нарушения (например, одышка, хрипы, бронхоспазм, стридор, гипоксемия); снижение артериального давления или связанные с ним симптомы: гипотония (коллапс), обморок, недержание мочи.

Важно помнить, что реакция может наступить от любого из следующих симптомов, возникающая быстро (от нескольких минут до нескольких часов) после контакта с вероятным для этого пациента аллергеном:

1. изменения кожи, слизистой оболочки (например, отек слизистой, кожи, языка);

2. респираторные нарушения (например, одышка, хрипы, бронхоспазм, стридор, гипоксемия);

3. снижение артериального давления или связанные с его снижением симптомы (например, гипотония (коллапс), обморок, недержание мочи);

4.  стойкие симптомы нарушения работы желудочно-кишечного тракта (например, болевые ощущения в брюшной полости, рвота). 

Интенсивная терапия в случае анафилаксии начинается с быстрой оценки проходимости дыхательных путей, наличия патологии дыхания и кровообращения.

1. Адреналин является препаратом выбора при анафилаксии и должен быть немедленно введен любому пациенту с подозрением на это острое состояние. Лечение должно быть обеспечено, даже если диагноз неясен, поскольку в данной ситуации нет противопоказаний к применению адреналина³.

2. Оксигенотерапия (кислородный бокс) также требуется каждому пациенту, особенно если патологическое состояние протекает длительный период времени.

3. Должны быть подготовлены растворы для внутривенной инфузии (кристаллоидные растворы или коллоиды, плазма), так как массивное перераспределение жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство может возникнуть крайне быстро из-за повышенной проницаемости сосудов.

4. Возмещение сосудистого объема особенно важно для пациентов, у которых гипотония сохраняется, несмотря на инъекции адреналина.

5. Глюкокортикостероиды начинают действовать крайне медленно, поэтому применение этих препаратов не показало эффективности при проведении интенсивной терапии такого острого состояния, как анафилаксия. Однако теоретически они могут предотвращать двухфазные или затяжные реакции и, следовательно, часто даются на эмпирической основе.

6. На сегодняшний день нет убедительных доказательств того, что введение глюкокортикостероидов предотвращает двухфазный ответ ⁴.

7. Эксперты рекомендуют наблюдать пациентов в течение 4-6 часов после анафилактической реакции, а для пациентов с тяжелыми или рефрактерными симптомами увеличивать время наблюдения ³.

Исследования показывают, что после вакцинации домашних хорьков может наблюдаться высокая частота анафилактических реакций. Хорьков следует наблюдать не менее 25 минут после вакцинации, а ветеринарные врачи, вакцинирующие хорьков, должны быть готовы к лечению возможной анафилактической реакции ⁵.

В проведенном исследовании, включающеем группу хорьков, было выявлено, что10 из 14 анафилактических реакций произошли после того, как хорьки получили обе вакцины (против бешенства и чумы плотоядных), 3 реакции произошли после того, как хорьки получили только одну вакцину от чумы, а 1 - после того, как хорек получил только вакцину против бешенства. Частота побочных эффектов после введения обеих вакцин, только одной - вакцины против чумы или вакцины против бешенства - составила соответственно 5,6%, 5,9% и 5,6%. 

Клинический случай

На ревакцинацию принесли 10-месячную кастрированную самку хорька весом 700 г.

Осмотр: клинически здорова, температура 38° С; слизистые оболочки розовые; аускультация - без патологий. Кормление промышленным кормом. Первую вакцинацию против чумы плотоядных (Нобивак DP. Премедикация: дифенгидрамин (1 мг\кг внутримышечно)) перенесла удовлетворительно.

Перед повторной вакцинацией также была проведена премедекация (дифенгидрамин - 1 мг\кг внутримышечно). Далее подкожно введена вакцина Нобивак DP и Рабизин. Через 4 минуты после введения вакцины у пациента началась многократная рвота, выраженная слабость, далее еще через 1,5-2 минуты минут развилась гипотензия, диарея с кровью и слизью, дыхательная недостаточность, тахикардия.

Фото 1.

На этапе развития симптома рвоты (сразу после первого акта) пациент был госпитализирован в ОРИТ, где сразу же был установлен периферический внутривенный катетер (размер 24 G) в вену софена.

Важной деталью было то, что пациент был взвешен до проведения вакцинации, а в отделении ОРИТ подготовлен реанимационный чемодан с разведенным адреналином, что позволило сэкономить время при проведении неотложной помощи!

Пациенту было осуществлено внутривенное болюсное введение адреналина (медленно - 0,02 мг \ кг, двукратно с интервалом 10 минут).

Доза эпинефрина (адреналина гидрохлорид) для хорька при анафилактической реакции составляет 0,02 мг\кг, внутривенно/внутримышечно/подкожно ⁶.

Подкожное введение адреналина при анафилаксии необоснованно из-за замедленной биодоступности.

Также после инъекции адреналина пациенту введен р-р Хартмана (внутривенная инфузия) для устранения гипотензии вследствие коллапса.

Поскольку артериальное давление по прежнему оставалось низким, пациенту внутривенно была введена плазма (10 мл\кг).

Все время нахождения животного в ОРИТ проводилась оксигенотерапия (пациент находился сначала под кислородной маской, а после улучшения состояния - в кислородном боксе).

Через 2,5 часа состояние хорька стабилизировалось, но из-за опасения развития возможной двухфазной анафилактической реакции пациента наблюдали в течение 6 часов после введения вакцины.

Фото 2.

Важным аспектом является то, что проведение вакцинации является рутинной процедурой в ветеринарных клиниках и ветеринарных кабинетах. Однако в случае с вакцинацией хорьков необходимо обязательно предупреждать владельцев о возможных рисках:

1. Вакцины, которые мы применяем для хорьков, предназначены для собак, поэтому риски анафилаксии будут выше.

2. После вакцинации необходимо не уходить из клиники в течение получаса, поскольку в случае развития анафилаксии у питомца, даже уехав недалеко, рискуют не успеть вернуться вовремя, и хорек может погибнуть.

3. Перед вакцинацией необходимо произвести премедикацию (дифенгидрамин 1 мг\кг).

4. Возможность развития анафилаксии не означает, что хорьков не надо вакцинировать, так как чума плотоядных является для них фатальным заболеванием с летальностью, достигающей 100%.

Врач, проводивший вакцинацию, должен знать точный вес животного и иметь под рукой адреналин (в идеале рассчитать дозу адреналина заранее). В случае выраженной гипотензии и невозможности установить периферический внутривенный катетер в конечности\хвост можно установить катетер в яремную вену либо сделать инъекцию адреналина сублингвально или внутримышечно.

Время начала терапии является ключевым моментом в случае анафилаксии!

Литература:

1. Anaphylaxis: a review of causes and mechanisms. J Allergy Clin Immunol. 2002 сент., 110 (3): 341-8.

2. Lieberman P, Niklas RA, Oppenheimer J, Kemp S.F. et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol. 2010 Sep;126(3):477-80.e1-42. doi: 10.1016/j.jaci.2010.06.022. Epub 2010 Aug 7.

3. Waserman S, Chad Z, Francoeur MJ, Small P, Stark D, Vander Leek TK, Kaplan A, Kastner M. Management of anaphylaxis in primary care: recommendations of Canadian consensus experts Allergy 2010; 65: 1082-92.

4. Simons FER, Camargo C.A., Jr. Anaphylaxis in the community: learning from the survivors (Анафилаксия: быстрое распознавание и лечение). J Allergy Clin Immunol. 2009 Aug; 124(2):301-6. doi: 10.1016/j.jaci.2009.03.050. Epub 2009 Jun 21.

5. Greenacre CB. Incidence of adverse events in ferrets vaccinated with distemper or rabies vaccine: 143 cases (1995-2001). J Am Vet Med Assoc. 2003 Sep 1;223(5):663-5.

6. James Carpenter Chris Marion. Exotic Animal Formulary, 5th Edition, 2017.