Координатор раздела - Листова Оксана, ветеринарный врач – хирург, эндоскопист, специализирующаяся в области мягкотканной и минимально инвазивной хирургии, интервенционной радиологии.
Мочевыделительная система собак и кошек состоит из почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры. Основная функция мочевыделительной системы - это удаление из организма ненужных и вредных продуктов обмена веществ.
Болезни почек, требующие хирургического вмешательства, встречаются не часто. Хирургические манипуляции необходимы при выполнении биопсии паренхимы почек, в случаях извлечения камней, удаления опухоли или лечения острого травматического повреждения. Важная функция почек, связанная с удалением продуктов метаболизма, поддержанием нормального баланса жидкости и регуляцией артериального давления, может быть нарушена после хирургического вмешательства. Пациенты с первичным или вторичным заболеванием почек, как правило, являются плохими кандидатами на проведение анестезии и хирургии.
В Ветеринарной клинике доктора Сотникова осуществляется комплексный подход к диагностике и лечению урологических болезней у кошек и собак.
Прием пациентов с жалобами на заболевания мочевыделительной системы ведет Андреева Е.А., ветеринарный врач-терапевт, нефролог, специалист УЗИ.
Основные симптомы урологических болезней:
Гематурия - появление крови в моче.
Дизурия - болезненное или затрудненное мочеиспускание.
Полиурия, полидипсия (повышенная жажда, увеличение количества мочи).
Снижение аппетита, потеря веса.
Рентгенография, УЗИ органов мочевыделительной системы (исследование проводится на первоклассном аппарате PHILIPS).
Компьютерная томография, экскреторная урография.
Экскреторная урография/ретроградная урография под флюороскопическим контролем.
МРТ сосудов и органов брюшной полости.
Эндоскопия (уретроцистоскопия /нефроскопия /лапароскопия).
Пиелография.
1. Консервативное (медикаментозное) лечение, которое можно проходить амбулаторно в тех случаях, когда ваш питомец стабилен и не нуждается в постоянном мониторинге. Однако если состояние животного тяжелое, то врачи могут рекомендовать поместить его в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) с целью обеспечения круглосуточной терапии и мониторинга. Как только общее самочувствие пациента стабилизируется, врачи ОРИТ по согласованию с лечащим врачом выписывают пациента домой, обеспечив подробным описанием необходимого амбулаторного лечения.
2. Хирургическое лечение. Некоторые патологии мочевыделительной системы можно вылечить (раз и навсегда) исключительно хирургическим путем.
Специалисты клиники активно пропагандируют и применяют минимально инвазивные техники лечения урологических патологий, а достойную визуализацию обеспечивает современное эндоскопическое оборудование и инструментарий фирмы Karl Storz.
На прием к врачу мягкотканной и малоинвазивной хирургии обращаются пациенты, проходящие курс лечения у наших специалистов внутренней медицины, а также направленные на диагностику и лечение от специалистов других клиник, в том числе и из других городов.
В случае если пациент направлен на процедуру сторонним специалистом, врачи клиники в первую очередь выясняют, где владелец пациента планирует проводить дальнейшее лечение своего питомца, и в зависимости от принятого им решения предоставляются владельцу или направившему его врачу все материалы исследований (печатные заключения, видеозаписи, анализы, файлы DICOM и др.). Кроме того, врачи клиники Сотникова при необходимости всегда готовы предоставить исчерпывающие ответы и выразить свое мнение врачам из сторонних клиник, направляющих к нам пациентов.
В том случае, когда владелец не знает или еще не решил, где будет в дальнейшем лечить своего питомца, ему порекомендуют посетить специалиста по внутренней медицине (терапевта) с целью первичного осмотра и определения целесообразности операции. Так как для первичной диагностики многих урологических патологий необходимо сделать УЗИ (как самый неинвазивный метод), пациентам, не определившимся с лечащим врачом и не выбравшим ветеринарную клинику, но каким-то образом попавшим на прием к врачу-хирургу, будет рекомендовано первоначально посетить врача-терапевта. Это важно, поскольку пациентам, страдающим теми или иными патологиями, требуются (как правило) постоянный контроль состояния, коррекция терапии и визуальная оценка органов мочевыделительной системы.
Опухоли, кисты, абсцессы почек, мочеточников, мочевого пузыря уретры.
Ренальная гематурия.
Травматические повреждения.
Обструкция мочеточников (уролитами, новообразованием, стриктурами).
Эктопия мочеточников.
Уролитиаз - формирование камней в мочевом пузыре.
Разрыв мочевого пузыря, уретры.
Обструкция уретры.
Уремию, нарушение кровяного давления и электролитного обмена, анемию, коагулопатию по возможности следует корректировать до применения анестезии.
Пациентам с гипопротеинемией требуется внутривенная инфузия, объем которой определяет терапевт или анестезиолог после осмотра животного и сбора анамнеза.
Поддержание адекватного кровотока в почках под наркозом имеет решающее значение для пациентов с урологическими болезнями, следовательно, пред- и интраоперационную гипотензию (снижение давления) необходимо избегать. Не следует применять препараты, вызывающие гипотензию (например, ацепромазин) или нефротоксичность (например, аминогликозиды или нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП]).
Абдоминальная хирургия (цистотомия, уретростомия, нефротомия, нефрэктомия, уретеротомия, хирургическое лечение эктопии мочеточников).
Малоинвазивная хирургия (диагностическая и лечебная, чреспросветная и чрескожная эндоскопия - трансуретральная цистоскопия; чрескожная цистотомия, нефроскопия, нефрэктомия, лазерная литотрипсия, трансуретральное лечение интрамуральной эктопии мочеточников). Плейлист по урологии.
Интервенционные методы лечения (стентирование мочеточников, нефровезикулярное шунтирование (SUB), стентирование уретры при обструкции просвета опухолью, установка искусственных сфинктеров (AUS) при недержании мочи).
Одной из самых трудно поддающихся лечению болезней, особенно у кошек, является УРЕТЕРОЛИТИАЗ (обструкция мочеточников). Сложность операции заключается в размере пациента. В связи с тем, что в норме диаметр просвета мочеточника у кошки менее 1 мм, при ушивании столь тонких структур велик риск формирования послеоперационной стриктуры.
Причины обструкции:
уретеролиты (камни в мочеточниках);
стриктуры мочеточников;
неоплазия, в том числе в области тригона и устьев мочеточника.
Основные методы лечения:
консервативная терапия;
стентирование;
постановка нефростомических трубок;
SUB (subcutaneous ureteral bypass devices) - нефровезикулярное шунтирование.
Консервативную терапию рекомендуется применять в течение 24-72 часов, она эффективна у 8-17% кошек с уретеролитами. Проводить следует в условиях ОРИТ под ультразвуковым контролем размеров почек и мочеточников. При увеличении размеров лоханки и мочеточника, а также в случае повышения концентрации креатинина и мочевины в крови в течение 72 часов после начала терапии, следует направить пациента на хирургическое лечение.
Гиперкалиемия (повышение уровня калия в крови), олигурия (снижение объема мочи), анурия (отсутствие мочи), связанная с полной механической обструкцией мочеточника, или острая болезненность являются показаниями к срочному интервенционному вмешательству. Если есть возможность, следует сделать гемодиализ, так как 15-20% кошек на момент диагностики имеют билатеральную обструкцию.
Консервативная терапия имеет малое клиническое значение при обструкциях мочеточников, не связанных с уретеролитами (стриктуры, аномалии развития, неоплазии). В ситуации, когда уретеролитиаз не подтвержден результатами УЗИ или рентгенологического исследования, следует провести пациенту дополнительную диагностику (экскреторную урографию + КТ. Экскреторную урографию под флюороскопическим контролем).
Случаи, признанные сложными в хирургии мочеточников:
проксимальные стриктуры мочеточников;
обширная травма;
травма, связанная с множественными уролитами в области нижних 2\3 мочеточника, в которых функциональным остается только проксимальный сегмент;
нестабильные пациенты;
обширная неоплазия с вовлечением части или всего мочеточника.
Цель стентирования:
обеспечить отток из почечной лоханки в мочевой пузырь, минуя обструкцию;
поддерживать пассивное расширение мочеточника для предотвращения реобструкции;
облегчить хирургическое вмешательство при резекции части мочеточника для предотвращения послеоперационной утечки мочи в брюшную полость;
при проведении экстракорпоральной литотрипсии (на данный момент у нас не проводится) для предотвращения множественных обструкций осколками уролитов;
предотвратить миграцию нефролитов в мочеточник с последующей обструкцией его просвета.
Техника постановки стентов:
Ввиду малого размера кошкам и собакам до 5 кг установка стента в мочеточник проводится только хирургически под флюороскопическим контролем.
Перед тем как принять решение о стентировании мочеточника, необходимо пациенту выполнить полный диагностический профиль: ОАК, БХ, УЗИ брюшной полости, рентген, ОАМ, посев мочи, АД.
Размер лоханки у здоровой собаки должен быть менее 2 мм, размер мочеточника- 1,3-2,7 мм. У кошек данные структуры имеют размер менее 1,5 мм.
Расширение лоханки и мочеточника может быть по причине не только обструкции, но и воспаления.
Обструкция мочеточника будет сопровождаться гидронефрозом (обычно более 6-8 мм ширина лоханки) и гидроуретером до места обструкции. Если на УЗИ причина обструкции не установлена, то следующим этапом будет проведение рентгена. Чувствительность этих методов около 90%.
Если причина обструкции не обнаружена на УЗИ или рентгене, то стоит подразумевать стриктуру мочеточника, аномалии развития, наличие кровяных сгустков, новообразования (чаще сопровождаются гидроуретром на всем протяжении и наличием плюс-ткани на дорсальной стенке мочевого пузыря в области тригона).
ЭУ - дополнительный метод дифференцировки острого повреждения почек, хронической почечной дисфункции или дисплазии почки в зависимости от времени и степени окраски, а также морфологических особенностей. ЭУ следует проводить стабильным пациентам в случае отсутствия улучшений после консервативной терапии и перед планированием интервенционного вмешательства, при отсутствии однозначных данных после проведения УЗИ и рентгена о причине обструкции, а также количестве и локализации уретеролитов.
Однако ЭУ с осторожностью следует проводить животным с тяжелой уремией из-за токсического влияния контрастного агента на нефроны. Противопоказанием к использованию контраста являются обезвоживание (корректируется до ЭУ) и тяжелое повреждение почек (severe renal compromise).
Йодсодержащие контрастные агенты повышают плотность мочи и подавляют бактериальный рост, кроме того, могут изменять количество белка, клеточный состав и способствовать появлению кристаллов. В связи с этим образец мочи для исследования следует отбирать до проведения ЭУ.
У пациентов с тяжелой азотемией при подозрении на механическую обструкцию мочеточника и с гидронефрозом (более 5 мм лоханка) можно применять перкутанную пиелографию (под контролем УЗ или флюороскопии).
ЭУ НЕ позволяет оценить паренхиму почки, важно также помнить, что чрезмерное контрдавление, которое создается в мочеточнике - лоханке проксимальнее места обструкции, будет снижать скорость клубочковой фильтрации и, соответственно, замедлять время появления контрастного агента в лоханке.
ЭУ совместно с эндоскопией являются методами выбора при диагностике эктопии мочеточников.
Нефровезикулярное шунтирование, согласно последним опубликованным данным, является более предпочтительным методом лечения обструкции мочеточников у кошек, чем стентирование, особенно когда причиной обструкции является стриктура мочеточника.
Всем кошкам желательна постановка эзофагостом для энтерального введения жидкости. Контроль степени гидратации, диуреза, утечки мочи в брюшную полость, расположения стента, размеров лоханки и мочеточника, проведение антибиотикотерапии (обычно фторхинолоны) следует проводить не позднее 14 дней после вмешательства, а далее по результату посева.
В клинике специалисты расскажут вам об этой процедуре, разъяснят нюансы подготовки к операции и необходимого послеоперационного ухода после ее проведения, а также проинформируют о возможных осложнениях.
Долгосрочные рекомендации:
Пациентам с установленными имплантатами (стенты или SUB) рекомендуется каждые 3-6 месяцев сдавать мочу на общий анализ и бактериологический посев, проводить УЗИ и рентгенологическое исследование с целью контроля расположения установленных имплантатов.
Извлечение стента, как правило, не проводится, т.к. в этом нет необходимости, поскольку чаще всего стент устанавливается в обход уролита, который остается в просвете мочеточника. Удалять уролит во время установки стента не рекомендуется, поскольку это может спровоцировать утечку мочи в брюшную полость в ранний послеоперационный период, а в долгосрочной перспективе - образование стриктуры мочеточника, что впоследствии может потребовать нового хирургического вмешательства.
Следует помнить, что каждый пациент с подозрением на уретеролитиаз и с азотемией требует индивидуального подхода и правильной дифференцировки причин азотемии, которые могут быть не связаны с механической обструкцией.
Почечная недостаточность является одной из лидирующих причин смертности среди пациентов ветеринарных клиник. Распространенность этого заболевания, по разным опубликованным данным, колеблется от 0,5 до 7 % у собак и от 1,6 до 20% у кошек. К сожалению, данное заболевание является неизлечимым и достаточно быстро может привести к гибели пациентов. В связи с этим во всем мире идет поиск эффективных способов лечения данной болезни. В гуманной медицине методом лечения почечной недостаточности является трансплантация почки. Впервые успешная трансплантация почки от человека к человеку была проведена еще в 1950 году. Развитие технологий по трансплантации почки позволяет сохранить жизнь человеку на продолжительный срок, минимизируя при этом побочные влияния иммуносупрессивной терапии.
В ветеринарной медицине мелких животных первые попытки в трансплантологии были осуществлены в 1998 году американским специалистом мягкотканной хирургии - Лилиан Аронсон, которая разработала и внедрила в практику проект по трансплантации почки кошкам. С тех пор было выполнено уже более 1000 успешных подобных операций, позволивших продлить качественную жизнь животным.
Трансплантации почки кошкам проводятся только в США и только в трех университетах тремя хирургами (Пенсильвания, Джорджия, Висконсин). В Европе это запрещено по этическим соображениям.
Трансплантация почки у собак пока дает плохие результаты из-за сложностей, связанных с разработкой протоколов иммуносупрессии. В связи с этим о собаках информации почти нет.
Специалисты клиники Сотникова ведут тесное общение с американскими коллегами, разрабатывающими данное направление и обладающими навыками микрохирургии, что позволяет проводить подобные операции в условиях нашей клиники.
По всем вопросам (в том числе по вопросам трансплантации почки у кошек) вы всегда можете обратиться к координатору отделения урологии - Листовой Оксане listovaoks@gmail.com или Хайбуллиной Элле - pragmavet@gmail.com
