Нефрология и урология

Одной из самых трудно поддающихся лечению болезней, особенно у кошек, является УРЕТЕРОЛИТИАЗ (обструкция мочеточников). Сложность операции заключается в размере пациента. В связи с тем, что в норме диаметр просвета мочеточника у кошки менее 1 мм,  при ушивании столь тонких структур велик риск формирования послеоперационной стриктуры.

Причины обструкции:

1. уретеролиты (камни в мочеточниках);

2. стриктуры мочеточников;

3. неоплазия, в том числе в области тригона и устьев мочеточника.

Основные методы лечения:

1. консервативная терапия;

2. стентирование;

3. постановка нефростомических трубок;

4. SUB (subcutaneous ureteral bypass devices) - нефровезикулярное шунтирование.

Консервативную терапию рекомендуется применять в течение 24-72 часов, она эффективна у 8-17% кошек с уретеролитами.  Проводить следует в условиях ОРИТ под ультразвуковым контролем размеров почек и мочеточников. При увеличении размеров лоханки и мочеточника, а также в случае повышения концентрации креатинина и мочевины в крови в течение 72 часов после начала терапии, следует направить пациента на хирургическое лечение. 

Гиперкалиемия (повышение уровня калия в крови), олигурия (снижение объема мочи), анурия (отсутствие мочи), связанная с полной механической обструкцией мочеточника, или острая болезненность являются показаниями к срочному интервенционному вмешательству. Если есть возможность, следует сделать гемодиализ, так как 15-20% кошек на момент диагностики имеют билатеральную обструкцию.

Консервативная терапия имеет малое клиническое значение при обструкциях мочеточников, не связанных с уретеролитами (стриктуры, аномалии развития, неоплазии). В ситуации, когда уретеролитиаз не подтвержден результатами УЗИ или рентгенологического исследования, следует провести пациенту дополнительную диагностику (экскреторную урографию + КТ. Экскреторную урографию под флюороскопическим контролем). 

Случаи, признанные сложными в хирургии мочеточников:

1. проксимальные стриктуры мочеточников;

2. обширная травма;

3. травма, связанная с множественными уролитами в области нижних 2\3 мочеточника, в которых функциональным остается только проксимальный сегмент;

4. нестабильные пациенты;

5. обширная неоплазия с вовлечением части или всего мочеточника.

Стентирование мочеточников

Цель стентирования:

1. обеспечить отток из почечной лоханки в мочевой пузырь, минуя обструкцию;

2. поддерживать пассивное расширение мочеточника для предотвращения реобструкции;

3. облегчить хирургическое вмешательство при резекции части мочеточника для предотвращения послеоперационной утечки мочи в брюшную полость;

4. при проведении экстракорпоральной литотрипсии (на данный момент у нас не проводится) для предотвращения множественных обструкций осколками уролитов;

5. предотвратить миграцию нефролитов в мочеточник с последующей обструкцией его просвета. 

Техника постановки стентов:

1. У собак женских особей возможно трансуретральное стентирование мочеточника под флюороскопическим контролем.
2. У  кобелей стент можно расположить в мочеточник путем чрескожной пункции, то есть без разреза брюшной стенки. 

Ввиду малого размера кошкам и собакам до 5 кг установка стента в мочеточник проводится только хирургически под флюороскопическим контролем. 

Выбор и подготовка пациента

Перед тем как принять решение о стентировании мочеточника, необходимо пациенту выполнить полный диагностический профиль: ОАК, БХ, УЗИ брюшной полости, рентген, ОАМ, посев мочи, АД.

Размер лоханки у здоровой собаки должен быть менее 2 мм, размер мочеточника- 1,3-2,7 мм. У кошек данные структуры имеют размер менее 1,5 мм. 

Расширение лоханки и мочеточника может быть по причине не только обструкции, но и воспаления. 

Обструкция мочеточника будет сопровождаться гидронефрозом (обычно более 6-8 мм ширина лоханки) и гидроуретером до места обструкции.  Если на УЗИ причина обструкции не установлена, то следующим этапом будет проведение рентгена. Чувствительность этих методов около 90%.

Если причина обструкции не обнаружена на УЗИ или рентгене, то стоит подразумевать стриктуру мочеточника, аномалии развития, наличие кровяных сгустков, новообразования (чаще сопровождаются гидроуретром на всем протяжении и наличием плюс-ткани на дорсальной стенке мочевого пузыря в области тригона).

Показания к применению компьютерной томографии с экскреторной урографией (ЭУ) 

ЭУ - дополнительный метод дифференцировки острого повреждения почек, хронической почечной дисфункции или дисплазии почки в зависимости от времени и степени окраски, а также морфологических особенностей. ЭУ следует проводить стабильным пациентам  в случае отсутствия улучшений после консервативной терапии и перед планированием интервенционного вмешательства, при отсутствии однозначных данных после проведения УЗИ и рентгена о причине обструкции, а также количестве и локализации уретеролитов.

Однако ЭУ с осторожностью следует проводить животным с тяжелой уремией из-за токсического влияния контрастного агента на нефроны. Противопоказанием к использованию контраста являются обезвоживание (корректируется до ЭУ) и тяжелое повреждение почек (severe renal compromise).

Йодсодержащие контрастные агенты повышают плотность мочи и подавляют бактериальный рост, кроме того, могут изменять количество белка, клеточный состав и способствовать появлению кристаллов. В связи с этим образец мочи для исследования следует отбирать до проведения ЭУ. 

У пациентов с тяжелой азотемией  при подозрении на механическую обструкцию мочеточника и с гидронефрозом (более 5 мм лоханка) можно применять перкутанную пиелографию (под контролем УЗ или флюороскопии). 

ЭУ НЕ позволяет оценить паренхиму почки, важно также помнить, что чрезмерное контрдавление, которое создается в мочеточнике - лоханке проксимальнее места обструкции, будет снижать скорость клубочковой фильтрации и, соответственно, замедлять время появления контрастного агента в лоханке.

ЭУ совместно с эндоскопией являются методами выбора при диагностике эктопии мочеточников. 

Нефровезикулярное шунтирование (SUB) 

Нефровезикулярное шунтирование, согласно последним опубликованным данным, является более предпочтительным методом лечения обструкции мочеточников у кошек, чем стентирование, особенно когда причиной обструкции является стриктура мочеточника. 

Всем кошкам желательна постановка эзофагостом для энтерального введения жидкости. Контроль степени гидратации, диуреза, утечки мочи в брюшную полость, расположения стента, размеров лоханки и мочеточника, проведение антибиотикотерапии (обычно фторхинолоны) следует проводить не позднее 14 дней после вмешательства, а далее по результату посева. 

В клинике специалисты расскажут вам об этой процедуре, разъяснят нюансы подготовки к операции и необходимого послеоперационного ухода после ее проведения, а также проинформируют о возможных осложнениях. 

Долгосрочные рекомендации:

1. Пациентам с установленными имплантатами (стенты или SUB) рекомендуется каждые 3-6 месяцев сдавать мочу на общий анализ и бактериологический посев, проводить УЗИ и рентгенологическое исследование с целью контроля расположения установленных имплантатов.

2. Извлечение стента, как правило, не проводится, т.к. в этом нет необходимости, поскольку чаще всего стент устанавливается в обход уролита, который остается в просвете мочеточника.  Удалять уролит во время установки стента не рекомендуется, поскольку это может спровоцировать утечку мочи в брюшную полость в ранний послеоперационный период, а в долгосрочной перспективе - образование стриктуры мочеточника, что впоследствии может потребовать нового хирургического вмешательства.

Следует помнить, что каждый пациент с подозрением на уретеролитиаз и с азотемией требует индивидуального подхода и правильной дифференцировки причин азотемии, которые могут быть не связаны с механической обструкцией.

Почечная недостаточность является одной из лидирующих причин смертности среди пациентов ветеринарных клиник. Распространенность этого заболевания, по разным опубликованным данным, колеблется от 0,5 до 7 % у собак и от 1,6 до 20% у кошек.  К сожалению, данное заболевание является неизлечимым и достаточно быстро может привести к гибели пациентов. В связи с этим во всем мире идет поиск эффективных способов лечения данной болезни. В гуманной медицине методом лечения почечной недостаточности является трансплантация почки. Впервые успешная трансплантация почки от человека к человеку была проведена еще в 1950 году. Развитие технологий по трансплантации почки позволяет сохранить жизнь человеку на продолжительный срок, минимизируя при этом побочные влияния иммуносупрессивной терапии.

В ветеринарной медицине  мелких животных первые попытки в трансплантологии были осуществлены в 1998 году американским специалистом мягкотканной хирургии - Лилиан Аронсон, которая разработала и внедрила в практику проект по трансплантации почки кошкам. С тех пор было выполнено уже более 1000 успешных подобных операций, позволивших продлить качественную жизнь животным. 

Трансплантации почки кошкам проводятся только в США и только в трех университетах тремя хирургами (Пенсильвания, Джорджия, Висконсин). В Европе это запрещено по этическим соображениям.

Трансплантация почки у собак пока дает плохие результаты из-за сложностей, связанных с разработкой протоколов иммуносупрессии. В связи с этим о собаках информации почти нет. 

Специалисты  клиники Сотникова ведут тесное общение с американскими коллегами, разрабатывающими данное направление и обладающими навыками микрохирургии, что позволяет проводить подобные операции в условиях нашей клиники.

По всем вопросам  (в том числе по вопросам трансплантации почки у кошек) вы всегда можете обратиться к координатору отделения урологии - Листовой Оксане listovaoks@gmail.com или Хайбуллиной Элле - pragmavet@gmail.com