Координатор раздела - Листова Оксана, ветеринарный врач – хирург, эндоскопист, специализирующаяся в области мягкотканной и минимально инвазивной хирургии, интервенционной радиологии.
Мочевыделительная система собак и кошек состоит из почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры. Основная функция мочевыделительной системы - это удаление из организма ненужных и вредных продуктов обмена веществ.
Болезни почек, требующие хирургического вмешательства, встречаются не часто. Хирургические манипуляции необходимы при выполнении биопсии паренхимы почек, в случаях извлечения камней, удаления опухоли или лечения острого травматического повреждения. Важная функция почек, связанная с удалением продуктов метаболизма, поддержанием нормального баланса жидкости и регуляцией артериального давления, может быть нарушена после хирургического вмешательства. Пациенты с первичным или вторичным заболеванием почек, как правило, являются плохими кандидатами на проведение анестезии и хирургии.
В Ветеринарной клинике доктора Сотникова осуществляется комплексный подход к диагностике и лечению урологических болезней у кошек и собак.
Прием пациентов с жалобами на заболевания мочевыделительной системы ведет Андреева Е.А., ветеринарный врач-терапевт, нефролог, специалист УЗИ.
Основные симптомы урологических болезней:
-
Гематурия - появление крови в моче.
-
Дизурия - болезненное или затрудненное мочеиспускание.
-
Полиурия, полидипсия (повышенная жажда, увеличение количества мочи).
-
Снижение аппетита, потеря веса.
-
Рентгенография, УЗИ органов мочевыделительной системы (исследование проводится на первоклассном аппарате PHILIPS).
-
Компьютерная томография, экскреторная урография.
-
Экскреторная урография/ретроградная урография под флюороскопическим контролем.
-
МРТ сосудов и органов брюшной полости.
-
Эндоскопия (уретроцистоскопия /нефроскопия /лапароскопия).
-
Пиелография.
В зависимости от установленного диагноза вашему питомцу может быть предложено несколько вариантов лечения:
1. Консервативное (медикаментозное) лечение, которое можно проходить амбулаторно в тех случаях, когда ваш питомец стабилен и не нуждается в постоянном мониторинге. Однако если состояние животного тяжелое, то врачи могут рекомендовать поместить его в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) с целью обеспечения круглосуточной терапии и мониторинга. Как только общее самочувствие пациента стабилизируется, врачи ОРИТ по согласованию с лечащим врачом выписывают пациента домой, обеспечив подробным описанием необходимого амбулаторного лечения.
2. Хирургическое лечение. Некоторые патологии мочевыделительной системы можно вылечить (раз и навсегда) исключительно хирургическим путем.
Специалисты клиники активно пропагандируют и применяют минимально инвазивные техники лечения урологических патологий, а достойную визуализацию обеспечивает современное эндоскопическое оборудование и инструментарий фирмы Karl Storz.
На прием к врачу мягкотканной и малоинвазивной хирургии обращаются пациенты, проходящие курс лечения у наших специалистов внутренней медицины, а также направленные на диагностику и лечение от специалистов других клиник, в том числе и из других городов.
В случае если пациент направлен на процедуру сторонним специалистом, врачи клиники в первую очередь выясняют, где владелец пациента планирует проводить дальнейшее лечение своего питомца, и в зависимости от принятого им решения предоставляются владельцу или направившему его врачу все материалы исследований (печатные заключения, видеозаписи, анализы, файлы DICOM и др.). Кроме того, врачи клиники Сотникова при необходимости всегда готовы предоставить исчерпывающие ответы и выразить свое мнение врачам из сторонних клиник, направляющих к нам пациентов.
В том случае, когда владелец не знает или еще не решил, где будет в дальнейшем лечить своего питомца, ему порекомендуют посетить специалиста по внутренней медицине (терапевта) с целью первичного осмотра и определения целесообразности операции. Так как для первичной диагностики многих урологических патологий необходимо сделать УЗИ (как самый неинвазивный метод), пациентам, не определившимся с лечащим врачом и не выбравшим ветеринарную клинику, но каким-то образом попавшим на прием к врачу-хирургу, будет рекомендовано первоначально посетить врача-терапевта. Это важно, поскольку пациентам, страдающим теми или иными патологиями, требуются (как правило) постоянный контроль состояния, коррекция терапии и визуальная оценка органов мочевыделительной системы.
-
Опухоли, кисты, абсцессы почек, мочеточников, мочевого пузыря уретры.
-
Ренальная гематурия.
-
Травматические повреждения.
-
Обструкция мочеточников (уролитами, новообразованием, стриктурами).
-
Эктопия мочеточников.
-
Уролитиаз - формирование камней в мочевом пузыре.
-
Разрыв мочевого пузыря, уретры.
-
Обструкция уретры.
Предоперационная подготовка
Уремию, нарушение кровяного давления и электролитного обмена, анемию, коагулопатию по возможности следует корректировать до применения анестезии.
Пациентам с гипопротеинемией требуется внутривенная инфузия, объем которой определяет терапевт или анестезиолог после осмотра животного и сбора анамнеза.
Поддержание адекватного кровотока в почках под наркозом имеет решающее значение для пациентов с урологическими болезнями, следовательно, пред- и интраоперационную гипотензию (снижение давления) необходимо избегать. Не следует применять препараты, вызывающие гипотензию (например, ацепромазин) или нефротоксичность (например, аминогликозиды или нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП]).
-
Абдоминальная хирургия (цистотомия, уретростомия, нефротомия, нефрэктомия, уретеротомия, хирургическое лечение эктопии мочеточников).
-
Малоинвазивная хирургия (диагностическая и лечебная, чреспросветная и чрескожная эндоскопия - трансуретральная цистоскопия; чрескожная цистотомия, нефроскопия, нефрэктомия, лазерная литотрипсия, трансуретральное лечение интрамуральной эктопии мочеточников). Плейлист по урологии.
-
Интервенционные методы лечения (стентирование мочеточников, нефровезикулярное шунтирование (SUB), стентирование уретры при обструкции просвета опухолью, установка искусственных сфинктеров (AUS) при недержании мочи).
Анестезиологи: Нестерова С.В., Бабкина К.Г., Блажис А.А.
Профильные ветеринарные врачи: Листова О.В., Сотников В.В., Хайбуллина Э.Л., Гетьман Т.Ю., Бочнева А.А., Думанская А.Р.
Врачи ОРИТ: Грачева Г.Ю., Парыгина К.С., Янгаляева Ю.
Данный опыт совместного взаимодействия позволил осознать, что техническое обеспечение Ветеринарной клиники доктора Сотникова позволяет активно развивать направление минимальной инвазивной интервенционной хирургии, а также внедрять и развивать метод трансплантации почки у кошек в российскую ветеринарную практику.
Одной из самых трудно поддающихся лечению болезней, особенно у кошек, является УРЕТЕРОЛИТИАЗ (обструкция мочеточников). Сложность операции заключается в размере пациента. В связи с тем, что в норме диаметр просвета мочеточника у кошки менее 1 мм, при ушивании столь тонких структур велик риск формирования послеоперационной стриктуры.
Причины обструкции:
-
уретеролиты (камни в мочеточниках);
-
стриктуры мочеточников;
-
неоплазия, в том числе в области тригона и устьев мочеточника.
Основные методы лечения:
-
консервативная терапия;
-
стентирование;
-
постановка нефростомических трубок;
-
SUB (subcutaneous ureteral bypass devices) - нефровезикулярное шунтирование.
Консервативную терапию рекомендуется применять в течение 24-72 часов, она эффективна у 8-17% кошек с уретеролитами. Проводить следует в условиях ОРИТ под ультразвуковым контролем размеров почек и мочеточников. При увеличении размеров лоханки и мочеточника, а также в случае повышения концентрации креатинина и мочевины в крови в течение 72 часов после начала терапии, следует направить пациента на хирургическое лечение.
Гиперкалиемия (повышение уровня калия в крови), олигурия (снижение объема мочи), анурия (отсутствие мочи), связанная с полной механической обструкцией мочеточника, или острая болезненность являются показаниями к срочному интервенционному вмешательству. Если есть возможность, следует сделать гемодиализ, так как 15-20% кошек на момент диагностики имеют билатеральную обструкцию.
Консервативная терапия имеет малое клиническое значение при обструкциях мочеточников, не связанных с уретеролитами (стриктуры, аномалии развития, неоплазии). В ситуации, когда уретеролитиаз не подтвержден результатами УЗИ или рентгенологического исследования, следует провести пациенту дополнительную диагностику (экскреторную урографию + КТ. Экскреторную урографию под флюороскопическим контролем).
Случаи, признанные сложными в хирургии мочеточников:
-
проксимальные стриктуры мочеточников;
-
обширная травма;
-
травма, связанная с множественными уролитами в области нижних 2\3 мочеточника, в которых функциональным остается только проксимальный сегмент;
-
нестабильные пациенты;
-
обширная неоплазия с вовлечением части или всего мочеточника.
Стентирование мочеточников
Цель стентирования:
-
обеспечить отток из почечной лоханки в мочевой пузырь, минуя обструкцию;
-
поддерживать пассивное расширение мочеточника для предотвращения реобструкции;
-
облегчить хирургическое вмешательство при резекции части мочеточника для предотвращения послеоперационной утечки мочи в брюшную полость;
-
при проведении экстракорпоральной литотрипсии (на данный момент у нас не проводится) для предотвращения множественных обструкций осколками уролитов;
-
предотвратить миграцию нефролитов в мочеточник с последующей обструкцией его просвета.
Техника постановки стентов:
- У собак женских особей возможно трансуретральное стентирование мочеточника под флюороскопическим контролем.
- У кобелей стент можно расположить в мочеточник путем чрескожной пункции, то есть без разреза брюшной стенки.
Ввиду малого размера кошкам и собакам до 5 кг установка стента в мочеточник проводится только хирургически под флюороскопическим контролем.
Выбор и подготовка пациента
Перед тем как принять решение о стентировании мочеточника, необходимо пациенту выполнить полный диагностический профиль: ОАК, БХ, УЗИ брюшной полости, рентген, ОАМ, посев мочи, АД.
Размер лоханки у здоровой собаки должен быть менее 2 мм, размер мочеточника- 1,3-2,7 мм. У кошек данные структуры имеют размер менее 1,5 мм.
Расширение лоханки и мочеточника может быть по причине не только обструкции, но и воспаления.
Обструкция мочеточника будет сопровождаться гидронефрозом (обычно более 6-8 мм ширина лоханки) и гидроуретером до места обструкции. Если на УЗИ причина обструкции не установлена, то следующим этапом будет проведение рентгена. Чувствительность этих методов около 90%.
Если причина обструкции не обнаружена на УЗИ или рентгене, то стоит подразумевать стриктуру мочеточника, аномалии развития, наличие кровяных сгустков, новообразования (чаще сопровождаются гидроуретром на всем протяжении и наличием плюс-ткани на дорсальной стенке мочевого пузыря в области тригона).
Показания к применению компьютерной томографии с экскреторной урографией (ЭУ)
ЭУ - дополнительный метод дифференцировки острого повреждения почек, хронической почечной дисфункции или дисплазии почки в зависимости от времени и степени окраски, а также морфологических особенностей. ЭУ следует проводить стабильным пациентам в случае отсутствия улучшений после консервативной терапии и перед планированием интервенционного вмешательства, при отсутствии однозначных данных после проведения УЗИ и рентгена о причине обструкции, а также количестве и локализации уретеролитов.
Однако ЭУ с осторожностью следует проводить животным с тяжелой уремией из-за токсического влияния контрастного агента на нефроны. Противопоказанием к использованию контраста являются обезвоживание (корректируется до ЭУ) и тяжелое повреждение почек (severe renal compromise).
Йодсодержащие контрастные агенты повышают плотность мочи и подавляют бактериальный рост, кроме того, могут изменять количество белка, клеточный состав и способствовать появлению кристаллов. В связи с этим образец мочи для исследования следует отбирать до проведения ЭУ.
У пациентов с тяжелой азотемией при подозрении на механическую обструкцию мочеточника и с гидронефрозом (более 5 мм лоханка) можно применять перкутанную пиелографию (под контролем УЗ или флюороскопии).
ЭУ НЕ позволяет оценить паренхиму почки, важно также помнить, что чрезмерное контрдавление, которое создается в мочеточнике - лоханке проксимальнее места обструкции, будет снижать скорость клубочковой фильтрации и, соответственно, замедлять время появления контрастного агента в лоханке.
ЭУ совместно с эндоскопией являются методами выбора при диагностике эктопии мочеточников.
Нефровезикулярное шунтирование (SUB)
Нефровезикулярное шунтирование, согласно последним опубликованным данным, является более предпочтительным методом лечения обструкции мочеточников у кошек, чем стентирование, особенно когда причиной обструкции является стриктура мочеточника.
Всем кошкам желательна постановка эзофагостом для энтерального введения жидкости. Контроль степени гидратации, диуреза, утечки мочи в брюшную полость, расположения стента, размеров лоханки и мочеточника, проведение антибиотикотерапии (обычно фторхинолоны) следует проводить не позднее 14 дней после вмешательства, а далее по результату посева.
В клинике специалисты расскажут вам об этой процедуре, разъяснят нюансы подготовки к операции и необходимого послеоперационного ухода после ее проведения, а также проинформируют о возможных осложнениях.
Долгосрочные рекомендации:
-
Пациентам с установленными имплантатами (стенты или SUB) рекомендуется каждые 3-6 месяцев сдавать мочу на общий анализ и бактериологический посев, проводить УЗИ и рентгенологическое исследование с целью контроля расположения установленных имплантатов.
-
Извлечение стента, как правило, не проводится, т.к. в этом нет необходимости, поскольку чаще всего стент устанавливается в обход уролита, который остается в просвете мочеточника. Удалять уролит во время установки стента не рекомендуется, поскольку это может спровоцировать утечку мочи в брюшную полость в ранний послеоперационный период, а в долгосрочной перспективе - образование стриктуры мочеточника, что впоследствии может потребовать нового хирургического вмешательства.
Следует помнить, что каждый пациент с подозрением на уретеролитиаз и с азотемией требует индивидуального подхода и правильной дифференцировки причин азотемии, которые могут быть не связаны с механической обструкцией.
Почечная недостаточность является одной из лидирующих причин смертности среди пациентов ветеринарных клиник. Распространенность этого заболевания, по разным опубликованным данным, колеблется от 0,5 до 7 % у собак и от 1,6 до 20% у кошек. К сожалению, данное заболевание является неизлечимым и достаточно быстро может привести к гибели пациентов. В связи с этим во всем мире идет поиск эффективных способов лечения данной болезни. В гуманной медицине методом лечения почечной недостаточности является трансплантация почки. Впервые успешная трансплантация почки от человека к человеку была проведена еще в 1950 году. Развитие технологий по трансплантации почки позволяет сохранить жизнь человеку на продолжительный срок, минимизируя при этом побочные влияния иммуносупрессивной терапии.
В ветеринарной медицине мелких животных первые попытки в трансплантологии были осуществлены в 1998 году американским специалистом мягкотканной хирургии - Лилиан Аронсон, которая разработала и внедрила в практику проект по трансплантации почки кошкам. С тех пор было выполнено уже более 1000 успешных подобных операций, позволивших продлить качественную жизнь животным.
Трансплантации почки кошкам проводятся только в США и только в трех университетах тремя хирургами (Пенсильвания, Джорджия, Висконсин). В Европе это запрещено по этическим соображениям.
Трансплантация почки у собак пока дает плохие результаты из-за сложностей, связанных с разработкой протоколов иммуносупрессии. В связи с этим о собаках информации почти нет.
Специалисты клиники Сотникова ведут тесное общение с американскими коллегами, разрабатывающими данное направление и обладающими навыками микрохирургии, что позволяет проводить подобные операции в условиях нашей клиники.
По всем вопросам (в том числе по вопросам трансплантации почки у кошек) вы всегда можете обратиться к координатору отделения урологии - Листовой Оксане listovaoks@gmail.com или Хайбуллиной Элле - pragmavet@gmail.com
